23:29 Невынашивание беременности | |
|
Объективно назвать причину прерывания беременности мы можем лишь при наличии несовместимых с жизнью генетических нарушений у эмбриона, что бывает достаточно редко. Во всех остальных случаях - причина привычного невынашивания только предполагается или вовсе остается неизвестной. Результаты многочисленных научных исследований выявили множество причин, способных нарушить нормальное течение беременности. Среди известных причин привычного невынашивания беременности ведущее место занимают эндокринные и иммунологические факторы, доля которых в сумме составляет около 67%. Оптимизация организма для инициации и поддержания беременности осуществляется одним гормоном - прогестероном. По сути, все изменения во всех системах организма, направленные на развитие и нормальное протекание беременности зависят от прогестерона. На чем собственно основываются эти умозаключения? Прогестерон синтезируется в организме женщины только в периоды, когда организм готов инициировать беременность и во время самой беременности. В другие периоды времени, синтез прогестерона крайне незначителен. Таким образом, наличие высоких концентраций прогестерона в организме, по сути, является единственным маркером готовности организма к беременности, все остальные изменения, отражающие эту готовность, являются следствием действия прогестерона. Этот факт наглядно подтверждается распространенностью рецепторов прогестерона в организме женщины. Подготовка репродуктивной системы для инициации и поддержания беременности прогестероном заключается в дифференцировке стромального компонента эндометрия, стимуляции секреции желез и накоплении в них базальных вакуолей, изменении гаммы секреции белков эндометрием и обеспечении "покоя" миометрия. Кроме этого, прогестерон выступает в роли "натурального иммуносупрессора". Так, было показано, что этот гормон стимулирует выработку, так называемого, блокирующего фактора, что приводит к смещению иммунных реакций в сторону Th2-пути, обеспечивающего нормальное течение беременности. Прогестерон способен ингибировать фагоцитарную функцию макрофагов, пролиферацию лимфоцитов, функцию NK-клеток и активность цитотоксических Т-клеток. У женщин с верифицированной Тh1 иммунной реакцией на антигены трофобласта, прогестерон может угнетать высвобождение Тh1 цитокинов и других эмбриотоксических факторов. Объективно говоря, не существует ни одного соматического заболевания, при котором вынашивание беременности было бы всегда невозможно. Известны случаи вынашивания беременности при самых тяжелых патологиях. Но в то же время не описано ни одной беременности, начавшейся и протекающей без прогестерона. Таким образом, эти факты еще раз подчеркивают ключевую роль прогестерона в развитии и нормальном течении беременности. Различные состояния могут быть причиной формирования прогестерондефицитного состояния. К ним в частности относятся: неадекватное созревание фолликула; неадекватная секреция фолликулостимулирующего гормона; нарушения в секреции лютеинизирующего гормона; нарушения рецепции прогестерона; дефект ферментных систем желтого тела. К развитию первых трех нарушений чаще всего приводят: дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы; гиперандрогения различного генеза; функциональная гиперпролактинемия; ВЗОМТ; Гипо- или гипертиреоз. Нарушения в рецепции прогестерона - явление к настоящему моменту не до конца изученное. В клинической практике это состояние должно рассматриваться после исключения всех других причин прогестерондефицита, поскольку рутинное исследование рецепторов прогестерона на данном этапе невозможно. Наличие желтого тела, само по себе, не может служить маркером адекватной насыщенности организма прогестероном. Концентрация прогестерона в плазме крови в целом зависит от объема желтого тела (количества и размера лютеиновых клеток), кровоснабжения (прямо пропорционально возрастанию концентрации прогестерона), функциональной способности лютеиновых клеток синтезировать прогестерон, адекватного функционирования ферментных систем. Функционирование последних в желтом теле регулируется очень тонким механизмом. Ключевой точкой в продукции прогестерона желтым телом является транспорт холестерина от наружной мембраны митохондрии к внутренней мембране. Этот процесс регулируется особым короткоживущим белком StAR (steroidogenic acute regulatory protein). Интересно, что индукция стероидогенеза тропными гормонами в клетках мишенях нуждается в синтезе именно таких короткоживущих белков, которым, в частности в лютеиновых клетках, является белок StAR. Помимо упомянутого белка, процесс синтеза прогестерона зависит от целого ряда факторов: активности и количества рецепторов (к липопротеинам, тропным гормонам и т.д.), функциональной полноценности ферментов и адекватного кровоснабжения. Таким образом, дефект в любом из перечисленных структурных компонентов желтого тела может привести к недостаточной продукции прогестерона, при "нормальной" ультразвуковой картине желтого тела. Существуют только два пути преодоления дефицита прогестерона: обеспечение адекватного созревания фолликула (индукция овуляции (в случае отсутствия) прямыми или непрямыми индукторами овуляции) и заместительная терапия прогестероном. Квинтэссенцией этих двух путей может быть сочетание терапии, направленной на формирование полноценной первой фазы с вспомогательной терапией прогестероном - во второй фазе менструального цикла. Переходя к проблеме терапии привычного невынашивания беременности стоит отметить один очень важный момент: из всех лекарственных препаратов, использующихся для лечения привычного невынашивания беременности, наиболее доказанной клинической эффективностью обладают лишь три: дидрогестерон, ацетилсалициловая кислота и гепарин (последние два используются для лечения одной из причин привычного невынашивания беременности - антифосфолипидного синдрома). Это значит, что при проведении лечения этими препаратами беременность сохранялась в большем числе случаев, чем при отсутствии какого-либо лечения. Таким образом, необходимо признать, что терапия привычного невынашивания беременности, как правило, проводится ex juvantibus. Эффективность дидрогестерона в лечении привычного невынашивания беременности - очевидна. По своей структуре он наиболее близок к натуральному прогестерону и в то же время адаптирован для перорального приема. В целом, можно сказать, что эффекты, которые оказывает на организм дидрогестерон, аналогичны таковым эндогенного прогестерона. Однако у этого препарата, вследствие особой структуры молекулы, есть свойство, которое отражается на удобстве его использования в клинической практике. За счет своей молекулярной структуры, он не влияет на терморегулирующий центр в гипоталамусе, что позволяет осуществлять контроль над проводимым лечением по графику базальной температуры. Использование препарата в терапии привычного невынашивания беременности является наиболее осмысленным лечебным действием, то есть, вводя только прогестерон в виде дидрогестерона, мы пытаемся через естественные механизмы создать условия для нормального протекания беременности. Избегая полипрагмазии, по сути недопустимой в первом триместре беременности, за счет монотерапии дидрогестероном можно нивелировать не только эндокринные факторы, но также и иммунологические нарушения, препятствующие нормальному течению беременности. При этом надо отметить, что доза препарата в случае угрозы прерывания беременности, обозначенная производителем в 20 мг в сутки, может, при отсутствии эффекта, безопасно повышаться вплоть до 60-100 мг в сутки. Как показывает практика, в ряде случаев только высокие дозы дидрогестерона (60-70 мг) обеспечивали нормальное протекание беременности и останавливали начавшийся выкидыш. В последствии доза препарата обычно снижается на 10 мг в неделю до поддерживающей - 20 мг в сутки. Прием продолжают до 20-й недели беременности. Таким образом, можно заключить, что дидрогестерон является идеальным препаратом для лечения привычного невынашивания беременности, поскольку он способен воздействовать на два вида наиболее частых нарушений, приводящих к привычному невынашиванию беременности. Препарат комплементарен процессам инициации и развития беременности, что отражается на эффективности терапии этим лекарственным средством.
| |
|
| |
Самое популярное: